为方便我县群众办理《卫生许可证》，根据《佛坪县司法局印发《深化减证便民专项行动实施方案》的通知》（佛司发〔2020〕35号）的文件要求，将证明事项行政相对人再申请办理公共场所卫生许可证时，需提供租房合同/自建房出具房产证复印件或村组开具证明并盖章，改为《申请许可人提交租房合同/自建房出具房产证复印件或村组开证明并盖章事项告知承诺书》。特此公示。
佛坪县卫生健康局
2020年11月25日
佛坪县卫生健康局
证明事项告知承诺书（范本）
（申请许可人提交租房合同/自建房出具房产证复印件或村组开证明并盖章）
[_______年]第______号
一、基本信息
（一）申请人：
（自然人）
姓 名：____________
证件类型：____________ 证件编号：____________________
联系方式：____________
(法人）
单位名称：__________________________________________
法人代表人：__________ 地址：____________________
联系方式：____________
（二）委托代理人：__________
证件类型：____________ 编号：____________________
联系方式：____________
（三）行政审批机关：佛坪县卫生健康局
联系人姓名：_____________
联系方式：_______________
二、行政机关告知
（一）证明事项名称
申请许可人提交租房合同/自建房出具房产证复印件或村组开证明并盖章。
（二）设定证明的依据
无法律依据
（三）告知承诺适用对象
本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。
（六）承诺的方式
本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。
证明事项原则上由申请人作出承诺，可代为承诺的，应提交申请人的特别授权。
（七）承诺的效力
申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。
（八）不实承诺的责任
证明事项告知承诺失信行为信息纳入佛坪县公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：
在核查或者有权机关监管中，发现申请人作出不实承诺或者违反承诺，不符合或者未达到法定条件、标准和要求的，本行政机关将依法撤销有关行政审批决定，由申请人承担经济和法律责任，将申请人列入虚假承诺黑名单，该申请人再向本机关申请许可事项不得适用证明事项告知承诺制。
三、申请人承诺
（一）已经知晓行政机关告知的全部内容。
（二）本人经营使用的房屋为租房。租房合同内容如下：甲方 ，乙方 ，乙方承租甲方房屋作为 使用。房屋座落具体位置： 镇 村/街道,租房屋使用面积： 平方米，房屋租赁期自 年 月 日至 年 月 日。
本人经营使用的房屋为自建房/购买门面房。房产证号为
。
（三）愿意承担不实承诺的法律责任。
（四）本人承诺许可后可核查方式包括。
走访、电话访问承诺人的租房房东、所在辖区街道办或（乡镇）村组、不动产登记中心核查承诺信息是否属实。
本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。
（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确。
（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。
申请人签名: 行政机关（公章）:
日 期: 日 期:
（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）
